Содержание статьи (нажмите для быстрого перехода):
- Условия возмещение вреда жизни и здоровью
- Порядок действий при наступлении страхового случая ОСАГО
- Когда выплаты за возмещение вреда жизни и здоровью не положено
- Подготовка претензии и искового заявления
Сотрясение мозга способно вызвать длительное расстройство здоровья и нетрудоспособность. Если такой диагноз после ДТП подтвержден медицинскими документами, то потерпевший в аварии вправе получить страховое возмещение от виновника ДТП. При отсутствии полиса ОСАГО вред компенсирует РСА за счет своих ресурсов и позже через уполномоченную страховую компанию-агента взыщет ущерба непосредственно с виновного в аварии человека.
Условия возмещение вреда жизни и здоровью
Наличия одних только симптомов сотрясения мозга: тошнота, головная боль, спутанность сознания – недостаточно. Главное чтобы вред был установлен медицинской комиссией, по документам из больницы скорой медицинской помощи. Учитывается, что при ДТП сотрясение мозга может быть дополнительным расстройством здоровья. Последствия аварии могут быть тяжелее, включая травмы черепа, опорно-двигательного аппарата, внутренних органов. Тогда сумма за каждый поврежденный орган или сломанный сустав (кость) будет больше. Основное условие – нужно доказать наличие вины.
Для этого понадобятся документы из ГИБДД: постановление о привлечении виновного лица к административной ответственности, документы, которые свидетельствуют о возбуждении уголовного дела по ст. 264, 264.1 УК РФ, и другие сведения.
Возмещение должна оплачивать страховая компания, в которой виновное лицо оформило полис ОСАГО. Если страховка есть, то потерпевший или его представитель по доверенности или представитель в силу закона (опекун, попечитель) должен обратиться с заявлением на выплату вреда жизни и здоровья и приложить к бланку медицинские документы и сведения, которые подтверждают затраты на лечение. Выплаты могут производиться в несколько этапов, в том числе, когда ДТП стало причиной инвалидности, потери заработка, повлекло необходимость в длительной реабилитации водителя и (или) его пассажиров, также пешеходов.
Обратиться в страховую компанию необходимо сразу после появления возможности действовать по наступившему случаю. Если у виновника ДТП есть действующий полис ОСАГО, то понадобится выяснить наименование СК, оформить документы и предоставить их в офис организации. Степень травм и потери трудоспособности могут не позволить действовать быстро. Тогда при наличии уважительной причины оформить заявление в страховую организацию понадобится после появления у водителя, пассажиров, других участников ДТП возможности.
Порядок действий при наступлении страхового случая ОСАГО
Вред, причиненный жизни и здоровью, должен быть обязательно юридически оформлен. Страховые компании принимают медицинские документы, подтверждающие сотрясение мозга и другие травмы. Перечень интересующих сведений отличается у каждой организации. Могут запросить:
- Документы из больницы скорой помощи.
- Выписку из амбулаторной карты или истории болезни.
- Акт медицинского освидетельствования о наличии травм и нетрудоспособности.
- Справка об инвалидности. Может понадобиться, когда возмещение положено только за факт наступления инвалидности и нетрудоспособности, что подтверждается протоколом (актом) медико-социальной экспертизы.
- Документы из реабилитационных центров – если заявитель проходил платное восстановление, то позже он может компенсировать лечение в пределах 500 тысяч рублей за счет страхового возмещения.
- Справку, которая подтверждает утрату работником заработка за период восстановления после травм. Время, когда потерпевший не мог работать по уважительным причинам, будет приниматься в расчет, если гражданин был трудоустроен официально. При наличии гражданско-правового договора или теневой занятости такое время в рамках выплат по ОСАГО страховыми компаниями не учитывается.
- Личные документы заявителя – паспорт, доверенность. Если с заявлением о возмещении обращается представитель по закону – родитель, опекун ребенка или взрослого нетрудоспособного и недееспособного человека, то понадобятся сведения, которые подтверждают полномочия заявителя – справка из опеки, свидетельство о рождении ребенка, судебное решение.
В правилах страхования может быть указано право СК требовать дополнительно документы, которые подтверждают состояние здоровья потерпевшего в ДТП. Само сотрясения мозга может быть разной степени, от чего выплата отличается. Прямое направление на лечение в медицинские учреждения по полису ОСАГО не предусматривается. Заявитель вправе получить только деньги. Если у гражданина есть инвалидность, то он может воспользоваться социальными льготами – на бесплатное лекарственное обеспечение, реабилитацию в санатории по профилю полученного заболевания, но это осуществляется не в рамках отношений ОСАГО.
Мы можем помочь!
Ниже часть выигранных дел с подтверждающими документами. Мы гарантированно поможем Вам в борьбе с нечестными страховщиками. Оплата только по факту и только при положительном исходе дела.
Когда выплаты за возмещение вреда жизни и здоровью не положено
Если ущерб подтвержден, то возмещение выплачивается после изучение предоставленных документов и признания случая страховым. Но страховые компании ищут возможности снизить выплаты или вовсе отказать в возмещении, особенно когда травмы тяжелы, наступила инвалидность. Основные причины отказа:
- Отсутствие требуемых документов. Недобросовестные страховщики могут намеренно требовать документы и сведения, которые страхователю или выгодоприобретателю по ОСАГО сложно и даже невозможно получить. Так, некоторые медицинские организации могут отказываться предоставлять документы – выписки из истории болезни, амбулаторной карты, акты по требованию напрямую. Тогда страховая компания может сделать от своего имени запрос в больницу или реабилитационное учреждение. Распространены случаи, когда страховая намеренно затягивает с запросом, так как это может быть не в ее интересах. Заявитель, помимо суммы страхового возмещения, также в судебном порядке может потребовать неустойку за каждый день просрочки в страховом возмещении в размере 1% за каждый день просрочки.
- Отсутствие страхового события. Компания может настаивать на том, что ушибы у водителя и пассажира незначительные и выплат по ОСАГО ему не полагаются.
- Ранее полученные выплаты за поврежденный автомобиль. ОСАГО в пределах 400 тысяч рублей не лишает водителя и его пассажиров, пешеходов, других лиц, пострадавших в аварии права требовать возмещение вреда жизни и здоровью. Но страховые компании, если направили разбитую машину на восстановительный ремонт, могут отказать в возмещении вреда жизни и здоровью. Такое незаконно и может быть оспорено в суде.
- Отсутствие виновника в ДТП или отсутствие у него полиса ОСАГО. Возмещение вреда жизни и здоровью тогда выплачивается за счет средств Российского союза автостраховщиков, а с виновника ДТП позже можно взыскать деньги в регрессном порядке.
- Когда наследники умершего в ДТП не могут предъявить документы, подтверждающие правопреемство после погибшего человека. Страховая может требовать предъявить отдельное свидетельство на страховую сумму, которое выдается не всеми нотариусами. Также компании иногда требуют справку о круге наследников, затягивая выплаты по бюрократическим причинам. Если такое происходит, то в адрес компании следует составить претензию и, если она не удовлетворена, обращаться в суд.
- Когда страховая компания выясняет, что человек, получивший сотрясение мозга, получил выплаты по другой страховке – например, если он был застрахован как заемщик по ипотеке или потребительскому кредиту. Заявитель вправе получать возмещение по всем страховым полисам, за которые он заплатил и которые действительны на момент наступления страхового случая. Страховая по ОСАГО не вправе отказать в выплатах только потому, что потерпевший также получил возмещение по страховке, оформленной в банке. Если такая конфликтная ситуация случается, то понадобится оформлять претензию и решать спор в судебном порядке.
Чаще страховая фирма не отказывает в выплате и существенно их занижает. Медицинские документы могут интерпретироваться специалистами страховщика индивидуально, что сказывается на калькуляции расчетов. При занижении выплат следует подготовить претензию и обращаться с исковым заявлением в суд.
Наличие полиса ОСАГО не исключает возможности дополнительного взыскания вреда, причиненного жизни и здоровью потерпевших. Их может быть несколько человек. Сумма полагается максимум в 500 тысяч на каждого потерпевшего. Лечение и реабилитация могут занимать длительный срок и превышать сумму в 500 тысяч рублей. Если понадобится покупать дорогостоящие лекарства, пользоваться услугами дорогих реабилитационных центров, по общим затратам превышающим полмиллиона рублей, то страховая выше этой суммы по ОСАГО ничего не будет выплачивать. Понадобится обращаться с иском к виновнику ДТП.
Обязательное страхование также не компенсирует моральный вред. Он предполагается, если человек пострадал в аварии, получил сотрясение мозга и другие, более опасные травмы. Такой вред придется взыскать в судебном порядке с виновника ДТП.
Подготовка претензии и искового заявления
Закон об ОСАГО и другие нормативные акты не предусматривают унифицированного порядка оформления претензии в адрес страховой компании. В документе должна содержаться следующая информация:
- Наименование страховой организации и место ее нахождения.
- Сведения о заявителе, адрес регистрации и контактные данные.
- Обстоятельства, при которых произошел страховой случай.
- Действия страховой компании, которые заявитель считает неправомерными.
- Сформулированные требования к страховой компании – выплатить возмещение в полном объеме, или доплатить часть ущерба, который не погашен полисом ОСАГО.
- Срок ответа на претензию. Обычно 10 дней с момента получения страховой организацией, но может быть предоставлен более длительный срок ожидания.
Сумма, указанная в претензии должна быть обоснована. Она складывается из содержания медицинских документов, платежных документов, которые подтверждают затраты заявителя на медицинскую помощь и покупку лекарств. Страховая должна ответить на претензию. Сам документ должен быть датирован и подписан заявителем.
Если ответа на документ не поступило, то понадобится действовать в промежуточном, административном порядке. Для этого нужно оформить заявление на сайте финансового уполномоченного и приложить к электронному бланку отсканированные копии документов. Срок рассмотрения заявления составляет не больше одного месяца. Процедура бесплатна.
Право на возмещение вреда жизни и здоровью нельзя реализовать в порядке цессии – совершить уступку в пользу третьего лица. Такая сделка незаконна и страховая компания не выплатит возмещение вреда жизни и здоровью человеку, который не пострадал в аварии.
Когда претензия остается без ответа или решение финансового уполномоченного не устраивает заявителя, то понадобится оформлять исковое заявление в суд. На это у заявителя есть 30 дней с момента получения ответа от финансового омбудсмена. Исковое заявление составляется по правилам ст. 131-135 ГПК РФ. Оно должно содержать все реквизиты, подробно излагать обстоятельства спорной ситуации.
При наличии подтвержденного вреда жизни и здоровью суд будет на стороне потерпевшего. Срок разбирательства занимает от двух месяцев и более и может приостанавливаться (или заседание откладывается) по определению суда, когда понадобится провести экспертизу или дождаться выздоровления потерпевшего. В суд могут быть вызваны свидетели, специалисты.
Не исключено повторное медицинское освидетельствование потерпевшего. Сотрясение мозга может быть тяжелым и дает основание, при стойком и постоянном нарушении здоровья, на инвалидность, право на которую также тяжело реализовать. Придется подтверждать нетрудоспособность, проходить освидетельствование в бюро МСЭ, что потребует время и длительного нахождения в медицинских учреждениях. Для защиты права на возмещение по ОСАГО, права на своевременную медицинскую помощь и социальную поддержку от государства желательно заручиться поддержкой юриста.